אסטמה הינה דלקת כרונית של הסמפונות 

אסטמה הינה דלקת כרונית של הסמפונות (צינורות דרכי הנשימה) ומערכת הנשימה

גופנו זקוק לאוויר או יותר נכון יהיה לומר לחמצן בכדי לחיות, לנשום ולהפיק אנרגיה.  רקמות גופנו זקוקות לחמצן בכדי ליצור אנרגיה מאבות המזון שאכלנו (פחמימות, שומנים וחלבונים). 

אברי מערכת הנשימה ניתנים לחלוקה פשוטה, לחלקה העליון - אף, סינוסים וגרון, ולחלקה התחתון - הכולל את הסמפונות והריאות.
american journal of respiratory and critical care medicine, november 15, 2003

חילוף הגזים או קליטת החמצן אם תירצו, מתבצעת בכלי הדם הקטנים ביותר (קפילרים). בנקודה זו מוחלפים הגזים - החמצן ניקשר אל מולקולת הברזל המצויה בכדורית הדם האדומה, והיא מצידה משחרר את תוצר הפסולת שהותירו התאים - דו-תחמוצת הפחמן (co2).


מעט על מחלת האסטמה:

אסטמה הינה דלקת כרונית של הסמפונות (צינורות דרכי הנשימה) ומערכת הנשימה.
מחלת האסטמה מוכרת לרפואה כ- 2000 שנה, המחלה תוארה לראשונה בכתביו של היפוקרטס -  אבי הרפואה.

האסטמה או מחלת הקצרת בעברית, נחשב למונח שגוי, המילה הנכונה והמדויקת היא גנחת.
באסטמה נוצרת הפרעה בנשימה עקב קושי להוציא את האוויר מהריאות.

ישנם כמה גורמים עיקריים לקושי:

• התכווצות שרירי הסמפונות
• נפיחות בסמפונות
• ריר וקצף סמיך בסמפונות

ישנה גם דלקת של הסמפונות שגורמת לשינויים בדרכי הנשימה, מרכיביה נוצרים או מושפעים מגורמים נוירולוגיים (עצביים) או תרכובות כימיות שונות.

התקף אסטמה נוצר לרוב עקב אלרגיה של החולה, וכאשר הוא נתקל באלרגן (גורם האלרגיה) מתרחש התקף אסטמה. אך התקף עלול להתרחש בעקבות זיהומים, שינוי טמפרטורה, מאמץ גופני בעיקר בסביבת אוויר קר - יבש ועוד......

בזמן התקף מלבד הקושי לנשום, גם הרירית הדלקתית אשר בסמפונות ובדרכי הנשימה מגיבה באופן קיצוני לגירויים שנמצאים מחוץ לגוף, (אלרגנים, זיהומים, שינויי טמפרטורה ועוד גורמים נוספים). המצב הזה, תגובת היתר של הרירית, עלול להימשך תקופות בלתי מוגדרות, ממספר שעות ועד ימים. ההתקף עשוי לחזור ולהתרחש, וגורם לכך שכל גירוי חיצוני מלווה בהתכווצות הסמפונות וקושי בנשימה.

כמו-כן בזמן התקף שרירי הסמפונות מתכווצים, ריר וקצף סותמים את הסמפונות, ולרוב ישנה גם נפיחות בסמפונות. לכן נוצר מצב שלאוויר יש מקום צר מאוד לזרום, בעקבות כך נשמעים הצפצופים שהם ביטוי האזנתי להיצרות דרכי הנשימה. באסטמה קשה להוציא את האוויר החוצה. לרוב הדבר גורם לחולה להגביר את קצב נשימתו, ולהיעזר בשרירים נוספים כמו בית החזה והכתפיים. בעקבות כך האוויר "נלכד", ויותר קשה להוציא אותו וזה דורש מאמץ רב.

בדרך-כלל האסטמה מופיעה לראשונה אצל ילדים או נוער. ישנם סוגי אסטמה שונים, לדוגמא - אסטמה "סמויה" המופיעה עם התקפי שיעול ממושך או התקף לאחר פעילות גופנית. לא ידוע עדיין בבירור מדוע ילדים מסוימים חולים באסטמה ואחרים לא. אחוזי המחלה כמעט שווים בין זכרים ונקבות. ישנן גם הוכחות שישנו גורם תורשתי (גנטי), ונערכים מחקרים בנושא. גם סביבת החיים משפיעה על תדירות וצורת ההתקפים, והתפתחות המחלה בעיקר אצל אנשים רגישים. כיום נערכים מחקרים רבים שמטרתם לגלות "גן" אחד או יותר האחראים למחלה. עדיים לא נתגלה גם "מנגנון" המחלה, כלומר הצורה המדויקת שבה המחלה מתפתחת, משתנה ומשפיעה על האדם.

עובדות אודות מחלת האסטמה:

1. אסטמה שכיחה יותר בקרב ילדים הלוקים במחלות אלרגיות. כגון נזלת אלרגית, אקזמה אלרגית, וקדחת השחת.

2. הסיכוי לחלות באסטמה גבוה יותר במשפחות בהן לאחד ההורים או לשניהם היו בעבר או בהווה מחלות אלרגיות שונות.

3. זיהומים ויראליים של מערכת הנשימה בגיל צעיר קשורים בהופעת אסטמה.

4. ריכוזים גבוהים של קרדיות-אבק וג'וקים באבק בבית אצל ילדים אלרגיים, בגיל ינקות עלולים לגרום להופעת אסטמה.

5. 1 מכל 10 ילדים יסבול מאסטמה לעומת רק 3% מהמבוגרים.


צפצופים ואסטמה:

צפצופים הנשמעים בבדיקת דרכי הנשימה הם ביטוי האזנתי להיצרות דרכי הנשימה. בחלק מהמקרים מופיעה ההיצרות בתגובה לחומרים זרים (אלרגנים), ואז מוגדרת התופעה כתגובה אלרגית. אסטמה מוגדרת כתופעה חוזרת של התקפי צפצופים וקושי בנשימה בגיל העולה על 3 שנים. אם המחלה מופיעה בעונות מסוימות של השנה, היא תוגדר כאסטמה עונתית לרוב על רקע אלרגי.
בשנים האחרונות חלה עליה ניכרת בשכיחות חולי האסטמה בקרב האוכלוסייה הכללית. יש הטוענים שזה בעקבות זיהום האוויר המתגבר, אך אפשרות זו רלוונטית רק במקרה של אנשים רגישים, אלרגיים, או מקרים מיוחדים.


מחלת האסטמה, בשמה העברי גנחת הסמפונות או קצרת, הינה מחלה התוקפת את מערכת הנשימה התחתונה. אפיוני המחלה הם לרוב נשימה כבדה המלווה בצפצופים, עקב שאריות הריר הצמיגי ומעברי האוויר הצרים. מגדירים את מחלת האסטמה, כהפרעה חסימתית הפיכה עקב תגובה לגירויים שונים ורבים.

שכיחות מחלת האסטמה היא כ- 5% אצל המבוגרים וכ- 10% אצל הילדים. הליקוי הבסיסי הוא תגובתיות היתר של דרכי הנשימה התחתונות, לגירויים שונים. לוב קיימת גנטיקה מתאימה, כלומר סיפור משפחתי של מחלות אלרגיה אחרות (כמו: פריחות - אקזמה ונזלות על רקע אלרגי ועוד).



המחלה לרוב באה לידי ביטוי בהתקפי קוצר נשימה, הנוצרים עקב מספרגורמים עיקריים     ולהלן הם:

1. מאמץ גופני.

2. מחלות וירליות (כמו: התקררות, שפעת, ברונכיטיס ועוד).

3. אלרגיה לחומרים שונים (כמו: פריחה - אבקנים, קרדית אבק הבית, פרוות בעלי חיים, עישון ועוד).

4. סטרס נפשי (גם פיזי), לחץ נפשי, כגון: חרדות, עצבנות-יתר וכ"ו.

5. תגובה לשאיפת קור, גז האוזון או חנקן דו-חמצני.

6. גורמים פרמקולוגיים (תרופתיים) כמו: אספירין, חוסמי בטא (כמו: פופרנולול וטימולול), סולפיטים (נגזרות של אספירין) מהמזון.



גורמיםהעלולים להצית התקף אסטמה חריף:

1.אלרגנים:

זהו גורם בעל חשיבות גדולה ביותר. לאחר שחל ריגוש ראשוני כנגד אנטיגן (מולקולות זרות ועצמיות בשם כללי הנקרא: אנטיגן. בדרך כלל המושג אנטיגן מתייחס למולקולה זרה בעלת יכולת ליצור תגובה חיסונית בעלת יכולת אנטיגנית). דרושות כמויות מזעריות בלבד של החומר בכדי לגרום להופעת התקף אסטמה.
בחולי אסטמה נמצאת נטייה לייצר נוגדן המכונה: אימונוגלובולין e או בקיצור ige, אימונוגלובולין זה מתפקד ביצירת תהליך האלרגיה. חולה אשר בדמו רמות גבוהות של הנוגדן ige, יסבול ממשך פרקי זמן ארוכים יותר בשנה מתגובות אלרגיות בשל חומרים שונים.


2.גורמים פרמקולוגיים:

א. רגישות לאספירין - מופיעה בעיקר אצל מבוגרים. הסינדרום מורכב מגודש באף ובלחמיות העיניים, אשר מתפתח במהירות לחסימה של דרכי הנשימה.

ב. טטרזין - הטטרזין הינו צבע מאכל צהוב. הטיפול היחידי במקרה זה הוא המנעות מאכילת הטטרזין. הטטרזין מצוי במזונות הצבועים לצבע צהוב, כמו למשל: שקדי מרק.

ג. potassium metbisulfite  (אשלגן מטביסולפאט) - חומר זה הינו תוסף מזון, השימוש בוא הוא כחומר משמר. בנוסף להתקפי אסטמה, רגישות לחומר זה מאופיינת ע"י ספקטרום סימפטומים רחב.

ד. b-blockers  (חוסמי בטא) - אסטמה פעילה הינה התווית נגד למתן חוסמי בטא כטיפול תרופתי.


3.זיהום אויר:

בקבוצה זו נכללים מספר גורמים. החל מזיהום אויר חיצוני, וכלה בעישון פעיל או סביל. הוכח שכימיקלים אשר מזהמים את האויר בסביבה בסביבה תעשייתית, כגון: אוזון, תחמוצת חנקן ותחמוצת גופרתית, גורמים לתגובתיות יתר של מערכת הנשימה בחולי אסטמה וגם באנשים בריאים. למזג האוויר השפעה משולבת עם זו של זיהום האויר. בנוסף לרגישות הקיימת לאוויר קר ויבש.
נמצא במחקר, שלאנשים מעשנים תגובתיות יתר של דרכי הנשימה, ביחס לאנשים בריאים שאינם מעשנים. נמצא גם קשר משמעותי למספר שנות החשיפה לעישון האדם, ולמספר הסיגריות שעישן ליום.
אך העישון אינו הגורם היחידי לזיהום ביתי. כיריים לבישול, הפועלות על גז ותנורי נפט ועץ גורמים גם כן לזיהום, בעיקר בתחמוצות חנקן. הם משחררים no2 בזמן פעילותם. נמצא קשר בינייהם לבין עלייה בשכיחות להפרעות נשמתיות (כולל אסטמה).

אסטמה תעסוקתית - אסטמה תעסוקתית מוגדרת במצבים בהם היא נגרמת בשל חשיפה לאבק, זגים, אדים או עשן במקום העבודה. כיום מוכרים לנו למעלה מ- 200 גורמים לאסטמה תעסוקתית.
יש לציין, אנטיגן הנקרא: cea הקרצינו-אמבריוני הינו גליקו-פרוטאין הממוקם על פני שטח תאי.
הוא מיוצר המערכת העיכול ובלבלב, מופרש לנוזלי הגוף. רמות מוגברות מעט מופעות אצל מעשנים, ובמספר מחלות לא סטרניות (כגון: דלקת כבד, שחמת כבד, מחלות ריאות ועוד). אך ערכים גבוהים מעידים לרוב על תהליך סרטני, שימוש אופיינו שלו הינו בסרטן החלחולת, השד והריאות - החיזוי בו אינו גובהה.


4.זיהומים בדרכי הנשימה:

תופעה זו שכיחה בעיקר אצל ילדים, כאשר הם סובלים מזיהום על רקע וירלי (וירוס) בדרכי הנשימה - ברונכיטיס (bronchitis), המלווה בציפצופים. זיהומים אילו גורמים כנראה להחרפת המצב אסטמה כרונית וגורמים להתקף חריף.
תגובתיות היתר של דרכי הנשימה נמשכת בין שבועיים לבין שמונה שבועות לאחר חלוף הזיהום עצמו, גם גם אצל אנשים שאינם חולי אסטמה.


5. מאמץ גופני:

ברונכו-ספאזם (התכווצות הסימפונות) אשר נגרם ע"י מאמץ גופני היה ידוע במשחקים האולימפיים הראשונים.
כל סוג של ספורט עלול להיות הגורם להיצרות הפיכה של דרכי הנשימה, פרט לשחייה. היצרות של דרכי הנשימה מופיעה בין חמש דקות לרבע שעה אחרי המאמץ הגופני. עוצמת החסימה משתנה ממקרה למקרה ועלולה להגיע לדרגה גבוהה.
eia לעיתים יכול לשמש כסמן הראשון להתפתחות אסטמה בעתיד.
המנגנון המקובל ביותר להסבר הופעת ה- eia דן באיבוד נוזלים וחום מדרכי הנשימה. שחייה אשר בה האויר נושם הספורטאי לח ביותר ולעיתים גם חם יחסית, אינה גורמת להופעת eia.
ככל שקצב התחממות דרכי הנשימה מהיר יותר, חומרת ההיצרות אשר תופיע גדולה יותר. בתגובה לאיבוד החום, מתרחבים כלי הדם הקטנים בדפנות הברונכים וגורמים להופעת החסימה. בנוסףלשינויים מידיים אילו הנובעים מכיווץ השריר החלק בשל איבוד החום והלחות, יופיעו בחלק מהחולים שינויים מאוחרים יותר, 4 עד 6 שעות לאחר המאמץ.
התגובה המיידית היא הקשה ביותר. ניסויים נוספים הראו כי נשימת אויר לח לא תיגרום ל- eia ונשימות אויר יבש תיגרום לתופעה. בשני המקרים ללא תלות בטמפרטורה של האויר הננשם. ובשל כך ניראה שהגורם לתופעה הוא שלוב של איבוד החום ושל איבוד הנוזלים.


6. גורמים פסיכולוגיים:

התפיסה הפסיכוסומטית הנוכחית טוענת כי נשימה אסטמתית הינה תגובה של מבנה אישיות בסיסי - בחלקו תורשתי, ובחלקו נירכש בילדות אשר מאופיינת ע"י הגנת יתר של ההורה הדומיננטי.
התיסכול הנוצל אינו בא לידי ביטוי בצורת התנהגות אגרסיבית, מנותקת או דיכאונית, אלא מודחקת. מסיבה זו המטען המוטורי והמילולי עובר התקה לצורת ביטוי נשימתית אשר מיתבטאת בהתכווצות חזקה במידה לא תקינה של שרירי הבטן במהלך הנשיפה. הלחץ התוך בטני מוגבר מועבר לבית החזה שם הוא דוחף את קיר הממברנלי של הטרכאה וגרכי האויר הגדולים לתוך החלל וכך גורם להצרותם ולחסימה חלקית בהם. אך רוב המידע הינו סוביקטיבי ומבוסס על חולי אסטמה אשר פנו לתמיכה נפשית, בנוסף להעייתם הרפואית, ואינן מייצגות את כלל חולי האסטמה.


הטיפול התרופתי:

קיימים כחמש קבוצות תרופות לטיפול במחלת האסטמה:

1.    בטא אגוניסטים: הם למעשה מרחיבי הסימפונות (ונטולין).
2. מתילקסנטינים: בדומה לתאופלים ונגזרותיו, (כמו: כדורי תאותרים).

3. גלוקוקורטיקוסטרואידים: בכדורים - במצבים קשים, ובשאיפות במצבים פחות קשים.

4. כרומולין סודיום: תרופה זו אינה מרחיבה סימפונות, אך בהשפעתה למניעת התקפים.

5. אנטי-כולינרגים: אטרופין וניגזרותיו.


הטיפול הרפואי הינו לרוב שאיפת משאף ונטולין או בריקלין - בעת התקף. אם ההתקף חריף מידי ניתן לבצע אינהלציה, הכוללת מרחיבי סמפונות (ונטולין) יחד עם סטרואידים (כמו: בודי-קורט). ובמצבים קשים ביותר כאשר מגיעים לבית החולים, לעיתים נותנים סטרואידים בדרך הוריד והמשך טיפול בכדורי סטרואידים (כמו: פרדניזון או הידרוקורטיזון).


שימוש ממושך במרחיבי סימפונות (כגון: ונטולין) עשוי להחריף התקפי אסתמה?

כידוע, הפעלת הקולטנים מסוג בתא 2 (beta2 agonist receptor-b2ar) על ידי תרופות ממשפחת הבתא-אגוניסטים - מרחיבי הסימפונות, גורמת לשפעול האנזים adenylate cyclase באמצעות האנזים פרוטאין קינאזה - מגרה (gs), וליצירת cyclic amp המונע כניסת סידן לתא השריר החלק ומביא להרפייתו. במשך השנים האחרונות הופיעו אזהרות על כך ששימוש ממושך במרחיבי -סימפונות עלול לגרום להחמרה של אסתמה.

מחקרים אפידמיולוגים מוכיחים שתופעה זו היא נדירה, אך עלולה להופיע אצל אנשים מסוימים, בעיקר אלה הנושאים את המוטאציה arg 16 בקולטנים לבתא אגוניסטים.

הדעה הרווחת עד כה היתה שתופעה זו נגרמת עקב ירידה ברגישות הקולטנים- דה-סנסיטיזציה, אך עבודה המתפרסמת לאחרונה מציעה מנגנון אחר.

החוקרים מראים בדגם אסתמה של עכברים עם ובלי קולטני (b2ar), שמתן ממושך של אגוניסטים לקולטני בתא 2 מביא ליצירת פוספוליפאז c מסוג בתא. עליית ריכוזו של אנזים זה בשריר החלק מאפשרת לחמרים הנוצרים בעת דלקת- כמו היסטמין, לויקוטריאנים ואצטיל כולין, לפעול ביתר יעילות ולגרום דווקא לכיווץ של השריר החלק. פוספוליפאז זה מביא לעליית ריכוזו של האנזים פוסופואינוזיטול 3 (ip3) וזה מגביר את כניסת הסידן לסיבי השריר ומביא לכיווצו.

החוקרים מציעים שפוספוליפאז cb צריך להוות יעד לטיפול תרופתי משום שהפחתתו יכולה לשפר את יעילות הטיפול במרחיבי סימפונות.
במאמר מערכת הנלווה למאמרם של macgraw וחב' מציעים המחברים הסבר נוסף לתופעה פרדוכסלית זו. במקרים מסויימים עלולה קשירת האגוניסט לקולטן b2ar לגרום להפעלת פרוטאין קינאז מסוג אחר (gi) המשמש דווקא כמעכב.

יצירת חלבון מעכב זה מתאפשרת עקב יצירתו של אנזים חוץ תאי (extracellular signal-regulated kinase-erk) אשר קישורו עם הקולטן לבתא אגוניסטים לאחר שעבר פוספורילציה, והפעלתו יחד עם חלבון המצוי ברקמת השריר בשם ,arrestin מביאים להפרת המאזן ולכיווץ השריר במקום להרפייתו.

מאחר והפעלת פרוטאין קינאז מעכב (gi) עלולה להתרחש גם על ידי תהליכים דלקתיים והשפעת מתווכים כימיים כגון ציטוקינים דלקתיים, הפעלת מסלול מעכב כזה עלולה להביא להחיש תהליכים של עיצוב-מחדש (remodeling) של אפיתל הסימפונות, המופיע באסתמה כרונית.
mcgraw, d.w., almoosa, k.f., paul, r.j et al. antithetic regulation by b-adrenergic receptors of gq receptor signaling via phospholipase c underlies the airway b-agonist paradox. j. clin. invest. 2003; 112: 619-626.
shore sa & drazen jm. b-agonists and asthma: too much of a good thing? j. clin. invest. 2003 (editorial); 112:495-497.

כיום רוב הרופאים ממליצים על טיפול מונע בשאיפת סטרואידים, זאת על מנת למנוע התקפים עתידיים אך הדבר תלוי בחומרת הבעיה. היות ולטיפול בסטרואידים ישנה תועלת רבה, אך גם תופעות לוואי בעת שימוש ממושך (בעיקר כשהטיפול ניתן באופן אורלי - דרך הפה). כמו, למשל: עצירת הגדילה בילדים, יצירת פצעי אקנה, סימני מתיחה בעור, עלייה ברמת הסוכר בדם ולעיתים עד כדי התפתחות סוכרת, הוצאת סידן מהעצמות לעיתים עד כדי אוסטאופורוזיס ועוד.


גורמים העשויים להקל:

ניתן להקל על חולה האסטמה בעת התקף, בעזרת ישיבה זקופה עם ידיים הנשענות בגובה הכתפיים. כמו כן, יש להימנע ממזון אלרגי (כמו: מוצרי חלב, מוצרי חיטה, בוטנים - גם במבה לילדים ועוד בהתאם לסוג האלרגיה). יש לציין, כי הנטפל אמור לבצע בדיקות (טסטים) ולגלות אם הילד אלרגי למזון מסוים. להימנע עד כמה שניתן מנשימת האבק וגורמי אלרגיה ידועים אחרים.

יש הממליצים להפחית את צריכת המשקאות המוגזים, הטענה שהם מכילים co2, אותו החומר שריאותינו אמורות לפלוט החוצה.

אבחון ליקויים במערכת הנשימה:

בדיקות גופניות כללי:

טכיקרדיה (דפיקות לב מואצות), שימוש בשרירי עזר לנשימה, כיחלון, הקשבה לריאות - ולבדוק כניסת ויציאת אויר שווים (היות ובאסטמה יותר קשה להוציא אויר), שמיעת ציפצופים והארכת שלב הנשיפה.


בדיקותמעבדה:

בדיקות לתפקודי ריאה, כך נסיק אודות חומרת המחלה והערכה הטיפולית.


אלרגיותלמזון ואסטמה:

מחקרים רבים מראים שאלרגיות למזון הן גורם חשוב בהתפתחות התקפי אסטמה.
המזונות העיקריים עלולים לגרום לרגישות הם: דגים ופירות ים, חלב, אגוזים ובוטנים, שוקולד, חיטה (בעיקר גלוטן), פירות הדר, וצבעי מאכל. כמו-כן גם עשן סיגריות, חשיפה לאבק ולכימיקלים שונים, פרוות בעל חיים, פריחה, שינויים במזג האוויר, מאמץ גופני מיוחד, מצבי לחץ והפרעות נפשיות. כל הגורמים האלו הם גורמים עיקריים, המשפיעים על התפתחות אלרגיות בעיקר אצל אנשים רגישים או בעלי אלרגיות נוספות, אך אלרגיות עלולות להופיע גם אצל אנשים בריאים, ועלולות להשפיע על היווצרות אסטמה או שינויים באסטמה קיימת.

במחקר שנערך על ידי ד``ר טימותי מייקלבורו מאוניברסיטת אינדיאנה, נבדקו ספורטאי עילית החווים תסמינים אסטמתיים בעת ולאחר אימון.
לאחר הוספת שמן דגים לתפריט התזונה היומית שלהם, פחתה חומרת התסמינים האסתמטיים.

יתרונות הטיפול במשאף משולב באסתמה מתמדת (persistent) :
מתן של תרופת מרחיב סימפונות מסוג בתא-2 ארוך טווח (laba) עם קורטיקוסטרואיד בהשאפה (ics) מהווים את השילוב המתאים לטיפול באסתמה מתמשכת- persistent asthma. במחקר הנוכחי נבדקה בשיטת המטאנליזה יעילות השילוב בין פלוטיקזון וסלמטרול במשאף אחד (בארץ- סרטייד) לעומת טיפול על ידי משאפים נפרדים. נבחנו 4 מחקרים כפולי סמיות בהם התוצא (outcome) היה רמת שיא הנשיפה בבוקר (morning peak flow). בכולם נמצא שהשילוב במשאף אחד עולה על מתן התרופות במשאפים נפרדים. מידת השיפור הממוצע בארבעת המחקרים, מבחינת מדידת הבוקר של pef לאחר טיפול של 12 שבועות עם המשאף המשולב, הייתה 5.4 ליטר/דקה בממוצע. אנליזה אחרת הראתה שהסיכוי להשיג שיפור של 15 ליטר/דקה מהרמה הבסיסית, או שיפור של 30 ליטר/דקה מהרמה הבסיסית עם המשאף המשולב היה גדול יותר ב-40% לעומת השימוש במשאפים נפרדים. המחברים מניחים שהסיבה שהמשאף המשולב טוב יותר היא שהוא מאפשר לחלקיקי שתי התרופות להגיע באופן שווה אל דרכי הנשימה ולהשיג שם את האפקט הטיפולי שלהן ביתר הצלחה מאשר בטיפול בכל משאף בנפרד.
nelson hs, chapman kr, pyke sd, et. al.. enhanced synergy between fluticasone propionate and salmeterol inhaled from a single inhaler versus separate inhalers. j allergy clin immunol. 2003; 112(1):29-36